Attività fisica post-trapianto, un protocollo partito a Pavia

A Pavia è stato sviluppato un protocollo nei pazienti sottoposti a trapianto di rene che prevede la valutazione del paziente dopo il trapianto per sei mesi da un’equipe di sei specialisti: infettivologonefrologodiabetologodietologopsichiatra e fisiatra. L’obiettivo primario è di preservare il massimo di autonomia del paziente, contrastare l’aggravamento dei segni, prevenendo le complicanze non necessarie.

 

 

A Pavia nefrologi, fisiatri e riabilitatori danno il via a un originale protocollo di attività fisica adattata nei pazienti sottoposti a trapianto di rene. L’obiettivo è prevenire o contenere le tipiche disabilità, dalla miopatia ai disturbi metabolici
Attualmente in Italia il trapianto è un intervento ragionevolmente sicuro, che garantisce il totale rispetto della volontà del donatore e spesso costituisce, per il ricevente, l’unica opportunità di riprendere a vivere normalmente. È inoltre un intervento completamente gratuito per il paziente, in quanto rientra nei livelli essenziali di assistenza.
Il trapianto apre le porte a una nuova esistenza: chi prima dell’intervento conduceva una vita da malato, con fortissime limitazioni e incerte prospettive, potrà piano piano riprendere a guardare al futuro con fiducia. Le statistiche sul reinserimento nella normale vita sociale del paziente trapiantato di rene ci dicono infatti che nel 92,7% dei casi i pazienti italiani lavorano o sono nelle condizioni di farlo e quindi sono pienamente reinseriti nella normale attività sociale.

Il lungo percorso che porta al trapianto dovrebbe far maturare nel ricevente l’idea di mantenersi in salute per il resto della vita attraverso la corretta assunzione della terapia farmacologica, l’attenzione a non trascurare alcuna visita medica e seguire specifiche norme igienico-sanitarie, comportamentali e dietetiche. Pertanto l’equipe che segue tali pazienti, dal periodo pre-trapianto in poi, non ha solo il compito di monitorare l’aderenza alla terapia ed eventualmente di individuare precocemente i problemi, ma ha anche il fondamentale compito di supportare il paziente nella sua vita quotidiana e di aiutarlo a pianificare, nel migliore dei modi, una vita attiva e salutare, che rifletta i cambiamenti dello stato di salute dopo il trapianto.

La miopatia post-trapianto
Nell’immediato post-trapianto i pazienti si sentono spesso talmente bene da voler evitare l’assunzione della terapia o la visita medica. È invece solo attraverso una scrupolosa adesione alla terapia e mantenendo i regolari appuntamenti con l’equipe medico-infermieristica che il rene trapiantato potrà continuare a funzionare bene.
Nel lungo periodo post-trapianto i pazienti purtroppo sviluppano una disabilità legata a vari aspetti della patologia e dei conseguenti trattamenti. Uno degli aspetti di tale disabilità, che condiziona la vita di tutti i giorni, limita l’attività lavorativa, la vita di relazione e l’interazione con la società, è rappresentato dall’atrofia muscolare che si sviluppa durante il periodo dialitico e nel post-trapianto. La letteratura (1) ci dice che i pazienti dializzati sono più deboli, meno attivi e camminano più lentamente rispetto ai soggetti sani; la sezione trasversale totale (Csa) della muscolatura contrattile è più piccola nei pazienti in dialisi e inoltre vi è una atrofia significativa e aumento del tessuto non-contrattile nel muscolo.
Nel post trapianto l’utilizzo di farmaci corticosteroidei per periodi prolungati causa una miopatia conseguente a tale somministrazione (2, 3), sebbene il meccanismo molecolare che induce tale miopatia non sia ancora chiaro (4, 5). Tale miopatia indotta può presentarsi con una debolezza muscolare indolore, seguita da atrofia che comincia nelle porzioni prossimali degli arti inferiori e successivamente si estende a quelle degli arti superiori e infine alle porzioni distali di tutti gli arti. Specificatamente i muscoli prossimali tendono a essere interessati in maniera più grave; se si eccettuano i flessori del collo, la malattia risparmia soltanto i muscoli innervati dai nervi cranici (6-9). I pazienti, in genere, si lamentano di impotenza funzionale progressiva nel passaggio dalla posizione seduta a quella eretta, nel salire le scale e nello svolgere attività overhead (6); spesso riferiscono di affaticarsi più rapidamente durante le attività che comportano l’esecuzione di scatti di potenza improvvisi (6).

TrapiantoIl ruolo dell’attività fisica
Tuttavia da molto tempo è noto che la miopatia da corticosteroidei è reversibile tramite l’esercizio fisico (6, 10-13); considerando inoltre che vi sono crescenti prove sui benefici di una regolare attività fisica nei malati cronici, i pazienti con insufficienza renale cronica, prima e dopo il trapianto renale, potrebbero rappresentare uno dei gruppi target nei quali un aumento controllato dell’attività fisica, ovvero una attività fisica adattata (Afa), possa essere altamente raccomandato.
Altre anomalie come i disturbi metabolici, l’anemia, i cambiamenti ormonali, la resistenza all’insulina e le dislipidemie potrebbero essere modulati dall’attività fisica (13); in ogni caso i pazienti che partecipano a una regolare attività fisica dopo il trapianto hanno maggiore abilità e qualità della vita rispetto a chi rimane inattivo (13). La letteratura (6, 13) inoltre ha ampiamente dimostrato che gli individui che sono stati sottoposti a qualunque trapianto di organo, possono recuperare una buona qualità di vita. Da sempre l’attività fisica e sportiva rappresenta non solo un percorso di recupero e benessere, ma anche un mezzo per testimoniare l’efficacia del trapianto. Riappropriarsi della funzionalità del proprio corpo, dopo un trapianto d’organo, rappresenta una tappa fondamentale nel migliorare la percezione della qualità di vita e ovviamente praticare un’attività fisica e sportiva contribuisce notevolmente a raggiungere questo obiettivo.

A Pavia si lavora su un nuovo protocollo
Le indicazioni date dalla letteratura (6,13) consistono nel far seguire un programma di esercizio fisico che sia inserito, in modo armonioso, nelle attività quotidiane con le ovvie precauzioni di gradualità nello sforzo: la maggior parte dei pazienti sono in grado di affrontare tale programma limitandosi a brevi passeggiate, nelle settimane appena successive all’intervento, e riprendendo, solo in seguito, gli esercizi più impegnativi.
A tal fine, nell’ambito dell’attività dell’Ambulatorio multidisciplinare istituito dal Centro di trapianto di rene della Fondazione Irccs Policlinico San Matteo di Pavia, è stato sviluppato in collaborazione con il Laboratorio di attività motoria adattata (Lama) dell’Università di Pavia un protocollo di lavoro finalizzato alla corretta indicazione e successivo monitoraggio dell’Afa nei pazienti sottoposti a trapianto di rene. Il protocollo prevede la valutazione del paziente dopo il trapianto di rene per sei mesi da sei specialisti: infettivologo, nefrologo, diabetologo, dietologo, psichiatra e fisiatra.
Punto di inizio fondamentale è una corretta valutazione riabilitativo-funzionale: le diverse attività che possono risultare compromesse vanno analizzate ai fini di formulare una valutazione funzionale (diagnosi funzionale/riabilitativa), premessa indispensabile per la programmazione e la conduzione dell’Afa. Inoltre occorre valutare il disturbo in termini quantitativi ed è necessario effettuare valutazioni periodiche di confronto per determinare, oltre l’evoluzione della malattia, anche l’efficacia del trattamento e decidere eventuali modifiche.

Ovviamente gli obiettivi riabilitativi/rieducativi sono vincolati dalla storia naturale della malattia.
L’obiettivo primario sarà quello di preservare il più a lungo possibile il massimo di autonomia e di capacità di partecipazione del paziente, contrastare l’aggravamento dei segni, prevenendo le complicanze non necessarie, intervenendo, dove è possibile, sui segni disabilitanti e attuando, dove i segni non siano modificabili, compensi efficaci (modificazioni della cinematica, assecondando i compensi in genere spontaneamente adottati dal paziente) e supplenze (ortesi, ausili).
L’intervento sarà quindi indirizzato a fini preventivi, curativi (ove possibile) e compensativi. Anche ritardare l’evoluzione in senso peggiorativo della malattia è un risultato degno di essere perseguito.
Alla fine del percorso valutativo potranno essere individuate le migliori Afa o sport che il paziente potrà praticare. Tale attività fisica verrà monitorata per tutto il periodo durante il quale il paziente afferirà all’ambulatorio; infatti i rischi potenziali legati a tale attività potranno essere ridotti con un’attenta valutazione medica, con la stratificazione del rischio, con un’attenta supervisione e una corretta istruzione all’esercizio.
Evidentemente gli sport traumatici, come calcio o arti marziali, sono sconsigliati perché espongono il rene trapiantato al rischio di danni da trauma. Anche il sollevamento pesi non è particolarmente indicato, perché può aumentare la pressione arteriosa e, se praticato con poca prudenza, potrebbe provocare rotture di tendini e muscoli, indeboliti dai farmaci immunosoppressori.

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